Avaliação dos ProgramasSaúde da Família



Realização Física e Financeira Indicadores Custos


Objetivo do Programa: ampliar o acesso da população aos serviços básicos de saúde tendo as equipes de Saúde da Família como eixo estruturante.
A variação dos índices dos indicadores do Programa demonstra que os objetivos foram alcançados. Esses indicadores mostram a ampliação do acesso da população aos benefícios trazidos pela atuação de Equipes de Saúde da Família - ESF e Agentes Comunitários de Saúde - ACS, medida pela ampliação do número de equipes e agentes; e o impacto positivo da atuação dessas equipes nas condições de saúde da população, materializado pela redução das taxas de mortalidade.
Quanto ao índice de cobertura da população pelos ACS, a meta prevista para 2002, de 150 mil agentes, foi ultrapassada em dezembro de 2001, quando já estavam atuando 153 mil agentes comunitários de saúde. Portanto, a meta prevista para 2002, no mês de dezembro deste mesmo ano, já havia sido ultrapassada em 17%, ou seja, 175,4 mil agentes qualificados, atendendo a 90,7 milhões de pessoas, cerca de 53% da população, em 5.076 municípios.
É importante registrar que o aumento do percentual da população coberta por ACS não correspondente ao crescimento do número de agentes em atuação, por causa do limitador de cobertura em 100% decorrente de ajustes realizados na fórmula de cálculo para que nenhum município apresente mais de 100% de sua população coberta por essas ações.
Quanto à cobertura da população pelas ESF, em dezembro de 2002, o Programa já contava com 16.698 equipes, atendendo a 55 milhões de pessoas, 31,8% da população em 4.161 municípios, ou seja, atingiu-se 83% da meta proposta para este ano. Comparado ao ano 2001, verifica-se um crescimento de 25% nesta cobertura.
Iniciada em 2001, as ações de saúde bucal, voltadas para a prevenção e tratamento odontológicos, contavam com a atuação de 2.248 equipes formadas por dentistas, auxiliares de consultório dental e técnicos de higiene bucal, em 1.288 municípios. Em dezembro de 2002, já existiam 4.261 equipes, atuando em 2.302 municípios, atendendo a 26 milhões de pessoas, cerca de 15% da população. Isto significa um crescimento de 89% em relação a dezembro de 2001.
Com relação aos indicadores de mortalidade infantil por doença diarréica aguda e por infecção respiratória aguda, em menores de cinco anos de idade, a velocidade da melhoria destes indicadores diminui na medida em que intervenções mais complexas passam a ser exigidas.
Quanto às taxas de mortalidade, sua redução não possui apenas uma relação direta com a atuação das equipes. Apesar desse ser um fator importante, outros estão presentes, como, por exemplo, o acesso à alimentação adequada e condições adequadas de saneamento básico.
Com relação ao Indicador de Cárie Dental - CPO-D, cuja viabilidade de cumprimento depende de um inquérito que está em fase inicial, o Departamento de Atenção Básica propôs em 2001 a inclusão de um novo indicador que o complementa: taxa de cobertura da população pelas ações se saúde bucal vinculadas às equipes de saúde da família. A meta para 2002, desse novo indicador, é que sejam cobertas pelas equipes de saúde bucal 32% da população brasileira.
O princípio operacional do PSF, de limitação de clientela, estabelece um vínculo das equipes e das unidades básicas de saúde da família com a população, o que tem possibilitado o resgate da relação de compromisso e de co-responsabilidade entre profissionais de saúde e usuários dos serviços. Isso se constitui um grande diferenciador do modelo tradicional de prestação de serviços de saúde.
A velocidade de expansão do Programa comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresenta um crescimento expressivo nos três últimos anos, impulsionado por uma série de medidas tomadas pelo Governo Federal, destacando-se a sua inclusão no Plano Plurianual - Avança Brasil.
Os principais resultados obtidos, no período de 2000 a 2002, envolvem:
redistribuição regional dos recursos financeiros para a Atenção Básica à Saúde, com a implementação do Piso de Atenção Básica - PAB;
ampliação do acesso da população às ações e serviços de saúde;
ampliação do acesso da população às ações e serviços de saúde bucal;
ampliação do acesso da população a medicamentos básicos, com a implementação da Farmácia Popular; e
intensificação da capacitação de recursos humanos para atuarem nas ações e serviços de saúde, segundo os princípios do PSF.
Neste último resultado citado, é importante ressaltar que a mudança do modelo de atenção à saúde impôs uma capacitação dos profissionais envolvidos. Por isso foram intensificadas as ações de apoio à formação de Pólos de Capacitação, formação de educação permanente de pessoal para a Saúde da Família, como espaço de articulação de uma ou mais instituições voltadas para a formação e educação permanente de recursos humanos em saúde, vinculadas às universidades ou instituições de ensino superior e que se consorciam ou celebram convênios com secretarias estaduais e/ou municipais de saúde para implementarem programas destinados aos profissionais vinculados ao PSF.
A evolução histórica do Programa e os dados disponíveis no Departamento de Atenção Básica, da Secretaria de Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, indicam a viabilidade de alcance dos índices previstos para 2003. Por exemplo, além, dos agentes em atuação no País, os municípios solicitaram autorização, que foi concedida, para implantarem mais 30 mil ACS. Quanto às ESF, mais 6.900, além das 16.657 implantadas, já estão autorizadas pelo Ministério da Saúde.
A mudança do modelo de financiamento da atenção básica, com a implantação do Piso de Atenção Básica - PAB, permitiu um significativo incremento nas ações básicas de saúde. O PAB substitui o pagamento por prestação de serviços, que vinha sendo praticado pelo Governo Federal há mais de duas décadas. Com a implantação desse Piso, os recursos financeiros federais para a atenção básica passaram a ser transferidos mensalmente, diretamente do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais.
Para 2003, espera-se obter a ampliação do número de ESF nos municípios com mais de 100 mil habitantes, com conseqüente aumento da cobertura populacional por estas equipes.
A tendência da implantação do Programa, embora amplie o acesso aos serviços de saúde de segmentos populacionais até então excluídos, tem que ser melhorada, passando a incorporar os grandes centros urbanos. Até dezembro de 2002, apenas 22% da população dos municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes estavam vinculadas às ESF.
Nesse contexto, o atual desafio assumido é o de estender a cobertura do PSF aos grandes municípios, que possuem uma rede de serviços estabelecida, mas insuficiente; qualificar a atuação das ESF, com a garantia da resolutividade de suas ações e da referência e contra-referência.



Como problema a ser enfrentado, com a criação do Programa, aponta-se a existência de um contexto social em que predomina um modelo de atenção tradicional e historicamente hegemônico no País, centrado na doença, concentrando majoritariamente ações e recursos para o tratamento ou abordagem restrita de riscos, configurando-se em um modelo de cunho curativo, que privilegia uma medicina de alto custo, exercida de forma verticalizada e excludente, que inviabiliza práticas interdisciplinares e intersetoriais coerentes com intervenções sobre os múltiplos fatores que sabidamente são determinantes do processo saúde-doença.
Com o objetivo de ampliar o acesso da população aos serviços básicos de saúde, tendo as equipes de saúde da família como eixo estruturante, o Programa foi incluído no Plano Plurianual 2000-2003, tendo como justificativa a necessidade de ampliar a resolutividade dos serviços e de reduzir as taxas de morbidade por causas preveníveis, mediante a reorganização do modelo de atenção à saúde.
O PSF tem provocado um importante movimento para a nova organização do modelo de atenção à saúde vigente. Considerado como estratégia estruturante do sistema, imprime uma nova dinâmica na forma de organização dos serviços e ações de saúde.
A estratégia Saúde da Família combina os enfoques preventivo, educativo e de promoção à saúde, com a proteção específica, diagnóstico e tratamento oportunos e com conduta reabilitadora. O enfoque tradicional da atenção, voltado para o indivíduo, é superado pela centralidade da família, da comunidade e do ambiente, e pela atuação em todo o processo saúde-doença, de forma contínua no tempo e no espaço geográfico.
Ao incentivar a participação das lideranças em todas as fases de operacionalização do PSF, as equipes valorizam as potencialidades locais e contribuem para elevar o capital social das populações assistidas. O grande desafio, hoje, para a reorganização da atenção básica a partir da estratégia Saúde da Família, é a sua implantação e consolidação nos grandes centros urbanos.
A tendência da implantação do Programa, embora amplie o acesso aos serviços de saúde de segmentos populacionais até então excluídos, tem que ser melhorada passando a incorporar os grandes centros urbanos. Até setembro de 2001, apenas 15% da população dos municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes estavam vinculadas às ESF.
Nesse contexto, o atual desafio assumido é o de estender a cobertura do PSF aos grandes municípios, que possuem uma rede de serviços estabelecida, mas insuficiente; qualificar a atuação das ESF, com a garantia da resolutividade de suas ações e da referência e contra-referência.
Outro problema que precisa ser superado é o encaminhamento de pacientes para exames complementares e apoio terapêutico. Nem sempre há garantia de atendimento adequado desses pacientes. A Norma Operacional da Assistência - NOAS/SUS 01/2001 e 01/2002 aponta e induz o caminho da regionalização da assistência para vencer esse desafio.
Vários aspectos do Programa precisam ser aperfeiçoados, intensificados, sem, entretanto, implicar mudanças na PLOA 2003. Entre esses aspectos, destacam-se:
redefinição do modelo de financiamento do Programa em grandes centros urbanos - esse tema é tratado pelo Projeto de Implantação e Expansão da Saúde da Família - Proesf, cuja implementação é financiada com recursos do Tesouro Nacional e do Banco Mundial, conforme contrato assinado em 26 de setembro de 2002;
ampliação e agilização das ações de capacitação de recursos humanos - esse tema também está incluído no Proesf e estratégias operacionais para seu enfrentamento estão desenhadas; e
implantação das redes regionalizadas de serviços de saúde, visando garantir resolutividade para as Equipes de Saúde da Família.
Com relação à estratégia de implementação, alguns aspectos necessitam ser aperfeiçoados:
ampliar a articulação com o Ministério da Educação no campo da formação de profissionais para atuarem na atenção básica segundo os princípios do PSF;
com relação aos recursos repassados a estados, deverá haver uma forma de garantia de aplicação dos recursos de contrapartida. Deverão, ainda, ser definidas fontes suficientes e mecanismos regulares para financiamento dos pólos de capacitação; e
aperfeiçoamento das metodologias e instrumentos de monitoramento e avaliação do Programa.
Dentre os aspectos da estratégia de implementação que mais contribuíram para o alcance dos resultados do programas, destacam-se:
as mudanças ocorridas na modalidade de financiamento do Programa: a partir de novembro de 1999, os incentivos financeiros foram vinculados à cobertura populacional do Programa nos municípios;
parcerias com gestores municipais;
parcerias com instituições de ensino superior; e
adoção de práticas avaliativas.
No âmbito do Programa, destacam-se algumas ações realizadas e que não estão expressas no PPA:
Ações de acompanhamento, avaliação e controle => realização regular de auditorias nos municípios para fiscalizar o uso dos recursos financeiros e analisar a gestão do sistema local; avaliação da implantação e funcionamento do PSF no Brasil; avaliação da assistência farmacêutica básica; avaliação do Piso de Atenção Básica - PAB; avaliação do perfil dos profissionais do Programa Saúde da Família - PSF (perfil dos médicos e enfermeiros do PSF no Brasil); determinação e avaliação do custo do PSF; e avaliação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente dos Profissionais do Saúde da Família.
Capacitação das ESF => recursos provenientes do orçamento federal e de recursos de empréstimo do Projeto Reforsus - Fontes BID e BIRD, foram alocados para: desenvolvimento dos Pólos de Capacitação (50 convênios); realização das especializações e residências multiprofissionais.
Aquisição de equipamentos => aquisição de equipamentos para audiovisual (TV e vídeo), informática (impressoras e computadores) e mobiliário em geral, composto de 6.385 kits, para 3.452 instituições beneficiadas, sendo SMS, Pólos de Capacitação e coordenações do PACS/PSF; e aquisição de equipamentos para laboratório, entregue a 55 prefeituras beneficiadas; 28 convênios envolvendo aquisição de equipamentos para serem instalados em serviços ambulatoriais de atuação ou de referência das equipes de Saúde da Família.
Produção de materiais didático-pedagógicos => manuais, apostilas, cartilhas, revistas, informes dentre outros.



O padrão de execução financeira do Programa, no período 2000-2002, está dentro do previsto, considerando que nos respectivos anos os recursos foram liberados ao longo do exercício em fluxo compatível com a programação, com relação à maioria das ações. Por exemplo, a transferência dos recursos integrantes do Piso de Atenção Básica - PAB, parte fixa e incentivos financeiros ao PSF/PACS e Saúde Bucal, do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais, ocorreu mensalmente, conforme previsto.
Entretanto, para a ação de Capacitação de Recursos Humanos em Atenção Básica, os recursos de 2001 não foram liberados, não causando prejuízos maiores porque foi possível contar com restos a pagar de 2000. Por outro lado, o incremento de recursos na LOA 2002 agilizou o processo de implementação do Programa.
Verificou-se, em 2002, restrições causadas pela inadimplência de estados, que impediu o fechamento de convênios para a realização de cursos de residência e especialização. Da mesma forma, também houve outras restrições relacionadas à contratação de instituições para realização dos cursos de residência e especialização, devido a:
dificuldades das instituições em apresentar toda a documentação necessária para efetivação do contrato de prestação de serviço, principalmente as certidões negativas;
em alguns casos não houve participação de nenhuma instituição no processo licitatório;
demora na tramitação dos processos; e
baixa demanda por parte dos alunos em alguns cursos, motivada sobretudo por dificuldades de conciliação do calendário dos cursos com o calendário do ano letivo.
Em termos de pessoal, houve um grande esforço no sentido de propiciar um aprimoramento técnico-administrativo aos profissionais envolvidos nas atividades de gerência e coordenação das ações do PSF no nível central. Para isso, há dois profissionais cursando doutorado na área de Gestão em Saúde, dez cursando mestrado profissionalizante em Gestão de Sistemas de Saúde e em Administração de Saúde/Gestão dos Sistemas de Saúde; além de profissionais cursando especialização e outros cursos de menor duração.
Continua em evolução a realização de capacitação nas unidades da Federação, através dos pólos de capacitação, formação e educação permanente do pessoal do PSF, uma rede de instituições comprometidas com integração ensino - pesquisa, voltadas para atender à demanda de pessoal preparado para o desenvolvimento da estratégia de Saúde da Família e a organização da atenção básica.
Durante o ano de 2001, relatórios quadrimestrais, preenchidos pelos pólos, apresentaram, em um primeiro momento, a produção e resultados alcançados na ação de Capacitação de Recursos Humanos em Atenção Básica. Foram capacitados 50.514 profissionais em 2000, 85.090 em 2001, incluindo a capacitação de ACS em dengue e das equipes de saúde bucal e, 90.135 profissionais até setembro de 2002. Foram estabelecidos 67 cursos de especialização em nível de graduação, em Saúde da Família, com 3.031 profissionais cursando, e dezenove cursos de residência, com 395 profissionais cursando.
Em 2002, cabe citar que os recursos materiais e a infra-estrutura, no nível central, foram adequados para a implementação do Programa. Porém, há que se destacar que nos municípios ainda há deficiência relacionada à infra-estrutura e déficit de recursos materiais, assim como escassez de profissionais (médicos e enfermeiros) para integrarem as equipes de Saúde da Família. É, também, insuficiente a qualificação das equipes locais, onde ocorre a inadequação do currículo dos cursos de medicina e enfermagem para o exercício das atividades do PSF.
É importante destacar, quanto aos recursos humanos no nível central, que grande parte dos consultores envolvidos na gestão do Programa é contratada por intermédio de organismos internacionais, o que deixa certa vulnerabilidade no Programa, tendo em vista, principalmente, definição do Ministério Público quanto aos aspectos e prazos relacionados a este tipo de contratação.
O desempenho das parcerias na execução das tarefas e no cumprimento das metas acordadas vem sendo satisfatório. O PSF, por ser uma estratégia de organização da atenção básica, possui uma relação intrínseca com várias áreas do Ministério da Saúde, tais como saúde da criança, saúde da mulher, pneumologia sanitária, dermatologia sanitária, doenças sexualmente transmissíveis, controle de endemias, entre outras, e fornecem o conteúdo das ações desenvolvidas pelas equipes de saúde da família. No geral, o desempenho físico das ações executadas por essas áreas ficou dentro do previsto.
É importante também registrar a parceria financeira e operacional com o Projeto Reforsus, que tem apoiado ações de capacitação e aquisição e distribuição, para as unidades de Saúde da Família, de equipamentos de informática e outros voltados para assistência. A parceria entre o Ministério da Saúde e organismos internacionais foi fundamental para o atual estágio de desenvolvimento do Programa, assim como com estados e municípios que aderiram maciçamente ao Programa. Uma parceria precisa ser ampliada: com os estados, no sentido de viabilizar incentivos estaduais ao PSF.
Os princípios e as características operacionais do PSF e do trabalho dos agentes comunitários de saúde potencializam a participação social, em todas as etapas de implantação e implementação do Programa. Para a adesão do município ao PSF, é exigida a sua aprovação pelo Conselho Municipal de Saúde, a quem compete também acompanhar todo o desenvolvimento da política local de saúde. As equipes de saúde da família são estimuladas para apresentar, sistematicamente, seus resultados aos conselhos locais ou municipais de saúde.
A coordenação do PSF ainda não implantou, de forma sistemática, um processo de consulta aos usuários do Programa para mensurar seu grau de satisfação com a prestação de serviços. Em alguns municípios, esse tipo de consulta já é realizado e utilizado para redirecionar algumas ações e, principalmente, a postura dos profissionais. No âmbito da coordenação, existe uma central de atendimento que responde às questões vinculadas ao Programa. Apesar de atender a um número expressivo de consulta de usuários, ela é procurada mais por gestores e profissionais de saúde.
Cabe citar que, quanto ao monitoramento do desempenho físico das ações com execução descentralizada, o Sistema de Informações da Atenção Básica - SIAB, criado em 1998, permite o acompanhamento regular do número de equipes implantadas, gerando informações para transferência de recursos financeiros de incentivo do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais de saúde. Com relação às ações viabilizadas por convênios (implementação e pólos de capacitação), o monitoramento é realizado por relatórios quadrimestrais de execução das metas.

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