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O Programa tem como objetivo reverter o atual modelo hospitalocêntrico para um modelo de intensificação da atenção extra-hospitalar, implementando serviços ambulatoriais, de base comunitária que permitam a reinserção do paciente na comunidade e a sua integração familiar e social. A diminuição do número de leitos e, conseqüentemente, do número de internações devem caminhar junto com a criação e a consolidação destes serviços substitutivos.
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O Programa apresenta dois indicadores: Prazo Médio de Permanência Hospitalar por Transtornos Mentais no SIH/SUS; e Taxa de Gasto com Internações por Transtornos Mentais no Total de Gastos com Saúde Mental no SUS.
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O índice para o indicador Taxa de Gastos em Internações Psiquiátricas em Relação ao Total de Gastos em Saúde Mental tem diminuído, conforme esperado, passando de 94% no início do PPA para 80,28% em 2002.
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Em relação ao indicador Prazo Médio de Permanência Hospitalar por Transtornos Mentais no SIH/SUS, pode-se observar uma diminuição gradativa. Considerando os dados obtidos junto ao Datasus, no início do PPA o prazo médio de permanência era de 49 dias/mês; em 2001 esta média estava em torno de 45,5 dias/mês. Embora no Datasus o número médio de dias apareça em torno de 47 dias/mês, em 2002 (Brasil), observa-se que na maioria dos estados esta média está em torno de 40 dias/mês.
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A partir de 2001 foi estabelecido um mecanismo de registro e diferenciação para os pacientes com longo tempo de permanência em regime de internação, o que implicou em aumento do tempo médio de permanência registrado para este subconjunto de pacientes, mas com reflexo no cômputo geral, pela mudança dos mecanismos de registros e não por aumento no tempo médio real de internação. Assim, para se calcular o indicador referente ao tempo médio de internação fez-se necessário distinguir os transtornos que acarretam uma permanência continuada.
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Nos dois últimos anos foi possível observar uma diminuição do número de internações, concomitantemente com a consolidação dos serviços substitutivos.
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No ano de 2002, foram obtidas grandes conquistas no fortalecimento da rede de atenção em saúde mental, de base comunitária. O panorama evoluiu de 295 serviços tipo CAPS cadastrados em junho de 2002 para 424 serviços, tipo CAPS, sendo 382 para transtornos na área de saúde mental e 42 específicos para transtornos decorrentes do uso de álcool e drogas. Houve também a avaliação por meio do instrumento PNASH/Psiquiatria de 244 hospitais psiquiátricos e 59 unidades psiquiátricas em hospitais gerais.
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Considerando o período de 2000-2002, foram muitos os resultados positivos no Programa Saúde Mental.
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A diminuição do prazo médio de permanência hospitalar por transtornos mentais vem ocorrendo, porém ainda de forma muito lenta. É necessário dar continuidade e fortalecer o processo de qualificação dos hospitais psiquiátricos, em especial a continuidade do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares (PNASH/Versão Psiquiatria), e incentivar a expansão e a consolidação da rede extra-hospitalar.
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Em relação ao indicador taxa de gastos com internações psiquiátricas por transtornos mentais no SUS, é possível observar uma diminuição gradual, porém constante, que acontece juntamente com o aumento dos investimentos de recursos nos serviços extra-hospitalares, com o aumento gradativo da rede de assistência ambulatorial. Cabe continuar o processo de expansão da rede assistencial substitutiva, fortalecendo e incentivando também os serviços residenciais terapêuticos.
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De um modo geral, os impactos sobre o público-alvo têm sido bastante positivos, a programação da área contempla um dos maiores desafios da área, que é a ampliação da cobertura assistencial, aumentado o número de serviços extra-hospitalares, além de melhorar a qualidade da atenção por meio do Programa Nacional de Capacitação e Atualização de profissionais que atuam na área, não só nos serviços específicos da área mas também junto as equipes da atenção básica de saúde.
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No Programa Saúde Mental, tem-se procurado desenvolver ações que visem à inclusão e participação efetiva dos usuários, familiares, gestores e prestadores de serviços de forma paritária. O impacto do Programa sobre o público-alvo é considerado positivo, tendo em vista a efetiva participação de representantes dos usuários do SUS por ocasião de reuniões, eventos, conferências. Além disso a área de saúde mental tem participado efetivamente da Comissão Intersetorial de Saúde Mental, do Conselho Nacional de Saúde.
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Em relação as ações desenvolvidas em 2002, destacaram-se: a realização do Seminário Nacional para Reorientação dos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico que marca o início de uma importante interlocução entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Justiça e as instâncias estaduais e municipais; o fortalecimento do Programa Nacional de Capacitação de RH segundo os princípios da Reforma Psiquiátrica; e o lançamento do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada para os Usuários de Álcool e Outras Drogas.
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Um dos principais impactos negativos sobre o público-alvo do Programa é a não execução física e orçamentária da ação do incentivo bônus. Esta ação tem como objetivo principal beneficiar os pacientes longamente internados, auxiliando na manutenção dos mesmos no processo de desinstitucionalização. Desde o início do PPA tem-se buscado, sem êxito, resolver uma pendência jurídica. Embora a Lei nº 10.216, no seu artigo 5, tenha previsto a criação de política específica de alta hospitalar planejada e reabilitação social assistida. Este vinha preocupando a área, pois em função da não execução física e orçamentária, os recursos destinados para essa ação vêm diminuindo a cada ano. Porém, no atual Governo, esta ação será executada a partir da publicação de uma Medida Provisória Presidencial.
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Muitos desafios ainda existem para a área como a consolidação da rede assistencial; a redução gradual dos leitos psiquiátricos; a avaliação/ reclassificação de outros serviços extra-hospitalares como os hospitais-dia e ambulatórios; a atenção psiquiátrica em hospitais gerais; a garantia da continuidade da aplicação do PNASH/Versão Psiquiatria; a garantia da alocação dos recursos do FAEC, ou outra fonte, que consolide os serviços de atenção psicossocial cadastrados em 2002 e que serão cadastrados; a ampliação e consolidação dos serviços residenciais terapêuticos; além da formulação de políticas específicas de atenção em saúde mental para a população prisional, Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, crianças e adolescentes, adolescentes em medida socioeducativa etc.
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Sem dúvida, um dos principais desafios é a ampliação da cobertura, ou seja, aumentar o acesso aos usuários. Com a ampliação da rede extra-hospitalar foi possível, embora ainda não de forma tão homogênea aumentar a oferta de serviços tipo CAPS (saúde mental e álcool e drogas), em quase todos os estados brasileiros.
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Destacamos alguns dos principais resultados em 2002:
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Implantação do PNASH/Psiquiatria - a aplicação do PNASH em todos os Hospitais Psiquiátricos e nas unidades psiquiátricas em Hospitais Gerais, possibilitará o acompanhamento, a avaliação e a tomada de medidas corretivas quando necessário, em relação aos serviços prestados - Rede SUS. |
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Publicação da Portaria nº 2.391 - a referida portaria regulamenta a Lei nº 10.216, de 2001, no que se refere as internações psiquiátricas voluntárias e involuntárias, garantindo os direitos de cidadania dos portadores de transtornos mentais que necessitam de internações. |
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Resultados Esperados para 2003:
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ampliação da rede extra-hospitalar, aumentando o número de Serviços Residenciais Terapêuticos, Centros de Atenção Psicossocial, além da busca da melhoria da qualidade da atenção nos hospitais gerais e ambulatórios; |
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aplicação do PNASH/Psiquiatria em todos os Hospitais Psiquiátricos e unidades de Psiquiatria em Hospitais Gerais; |
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redução progressiva de 5 mil leitos psiquiátricos em 2003; |
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assegurar a continuidade dos mecanismos de financiamento da rede de serviços tipo CAPS. |
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fortalecimento e ampliação do Programa Nacional de Capacitação de RH para a Reforma Psiquiátrica, incluindo os profissionais dos manicômios judiciários; |
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implantação efetiva do Incentivo Bônus, esta ação reforça a reintegração sociofamiliar dos pacientes que vivem há longos anos em hospitais psiquiátricos; |
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implantação de Programas Permanentes de Reintegração Social junto a 40% dos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico; |
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incentivar a participação de familiares de pacientes com transtornos mentais na discussão do processo da reforma psiquiátrica, bem como investir na capacitação do leigo, conforme modelo teórico adotado pela OMS, consubstanciado na noção de familiares como parceiros no tratamento, promovendo um aumento da autonomia dos familiares para lidar com problemas decorrentes de tais transtornos. |
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Estima-se que o número de pessoas que necessitam de atendimento regular e contínuo (considerando-se a população brasileira de 169 milhões) gira em torno de 4 a 5 milhões de pessoas, portadoras de transtornos como psicoses, neuroses graves, deficiência mental acompanhada de outros transtornos e pessoas com problemas clínicos importantes decorrentes do consumo de álcool e drogas. Além disso, existe a demanda representada por pessoas com transtornos decorrentes da exposição a situações de vulnerabilidade social extrema e de risco - as graves situações de violência urbana, doméstica, contra a mulher e a criança, as situações de desemprego e abandono, a tragédia da exclusão social, são vários os exemplos, com repercussões psicossociais intensas e graves e que não estão sendo atendidas no sistema de saúde.
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Acrescente-se a esta clientela de quase 5 milhões de pessoas, que precisaria estar sendo atendida agora, neste momento, de maneira regular e contínua, pela rede pública, todos aqueles homens, mulheres e crianças com outros transtornos, de menor gravidade porém de intenso sofrimento, os quais se manifestam como sintomas de ansiedade, depressão, fobias, condutas obsessivas, inibições, isolamento, insegurança, seja em decorrência de situações da vida ou que surgem aparentemente sem nenhum motivo ancorado em seu quotidiano. Este conjunto de agravos atinge cerca de 15 milhões de brasileiros, dos quais uma proporção muito pequena consegue ter acesso a consultas particulares ou através de convênios do Seguro-Saúde (convênios que, praticamente de forma padronizada, estabelecem duras restrições para o atendimento psiquiátrico ou psicológico). Portanto, a situação se apresenta com uma importante lacuna, do sistema público de saúde em relação a atenção aos transtornos mentais. Desta forma, a questão da extensão das ações de saúde mental, do aumento de cobertura e da inclusão da saúde mental no sistema de atenção primária ou básica é crucial.
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A seguir, a relação das principais causas identificadas do problema que deu origem ao Programa e as ações existentes ou necessárias:
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Rede de serviço de atenção mental insuficiente para atender a demanda: ampliar e fortalecer a rede de assistência extra-hospitalar |
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Criar mecanismos que dêem suporte à desinstitucionalização: implantar ação Incentivo-bônus; estimular a implantação de Serviços Residenciais Terapêuticos |
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Modelo de cultura - estigma: trabalhar a mudança de referencial da cultura |
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Outros produtos desenvolvidos e que não estão descritos no PPA são a elaboração de atos normativos, realização de eventos técnicos, participação em comissões e grupos de trabalho, elaboração de material instrucional e publicações técnicas.
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A concepção do Programa é adequada, pois a reversão do modelo se justifica, uma vez que existe no País um número significativo de pessoas, longamente internadas em hospitais psiquiátricos, com possibilidade de alta hospitalar. Sendo necessário o fortalecimento e a ampliação da rede de atenção extra-hospitalar, em saúde mental, para melhor atender a demanda existente.
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Reforçando a importância do Programa, cabe lembrar o estabelecido na Lei nº 10.216, de 2001, sancionada pelo Presidente da República, que dispõe sobre a proteção dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
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A estratégia de implementação precisa ser aperfeiçoada em alguns aspectos:
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Melhorar o processo de liberação de recursos no que se refere as várias etapas de tramitação e liberação dos recursos referentes aos convênios celebrados. |
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Melhorar o acesso de informações nas diferentes etapas (principalmente as fontes relacionas aos sistemas que possibilitam o acompanhamento dos projetos). |
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Contribuíram para a obtenção dos principais resultados:
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Integração entre as esferas de governo, nos três níveis, no desenvolvimento das ações. |
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Envolvimento crescente da participação dos usuários e familiares. |
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Em 2001 os esforços foram centrados na organização e mobilização das conferências municipais, estaduais e a nacional de saúde mental, na aprovação da Lei nº 10.216, e no fortalecimento das relações entre as diferentes esferas de governo. Além disso foram elaborados diversos atos normativos, tendo por objetivo a regulação dos serviços e a criação de instrumentos específicos para avaliação dos mesmos, como o PNASH/Versão Psiquiatria.
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Em 2002, os esforços foram direcionados para o fortalecimento e a ampliação da rede extra-hospitalar, e para a aplicação do instrumento de avaliação dos Serviços Hospitalares Psiquiátricos.
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Cabe destacar que, em 2000, houve mudança na gerência do Programa. Além disso, o Programa, que até 2000, estava ligado à Secretaria de Políticas de Saúde - SPS, passou para a Secretária de Assistência à Saúde - SAS. O Ano de 2000 foi marcado pelo processo de transição e composição de uma equipe mínima para desenvolver as diferentes atribuições do Programa de Saúde Mental. O gerente do Programa desempenha também a função de coordenador, no âmbito nacional, da área de saúde mental.
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Em 2002, os recursos financeiros liberados foram considerados insuficientes, pois para cumprir o planejamento interno do Programa é necessário aumentar os recursos disponíveis para a área (ampliar rede de CAPS, formação de RH, realização de eventos técnicos, elaborar e distribuir publicações diversas, ampliar serviços tipo residenciais terapêuticos, ambulatórios e as unidades psiquiátricas em hospitais gerais). Entretanto, mesmo com recursos financeiros insuficientes, o Programa conseguiu cumprir suas metas físicas em relação a algumas ações como a Implantação dos Serviços, em função da alocação de recursos extra-orçamentários e de parcerias que são celebradas. No entanto, só recursos de parceiros não garantem a realização nem a continuidade das ações.
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No ano de 2002 o fluxo de recursos sofreu descontinuidade, prejudicando a execução programada pela área, na medida em que alguns projetos aprovados pela área não receberam os recursos. Em sua maioria tiveram os termos de convênio emitidos mas não foram pagos. Listamos abaixo alguns pontos que contribuíram para as dificuldades citadas anteriormente:
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Atraso na liberação de recursos - alguns projetos que são aprovados com vistas à celebração de convênios recebem os recursos com atraso, acarretando o retardo da programação e execução. Em alguns casos acontece defasagem nos valores solicitados, em especial quando são valores com vistas a aquisição de equipamentos e materiais permanentes. |
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Restos a pagar - alguns recursos que não são repassados aos proponentes ficam como restos a pagar, sendo executados somente no exercício seguinte. |
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Atraso na prestação de contas dos estados e municípios - a prestação de contas é encaminhada direto ao Fundo Nacional de Saúde - FNS. O Programa necessita de um relato breve ou um resumo a respeito da mesma. A área acompanha a prestação de algumas ações em especial. |
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Contratos, convênios e licitações - o repasse dos recursos é realizado mediante celebração de convênios. Identificamos uma série de dificuldades que vão desde a morosidade do processo, erros de preenchimento dos formulários, até a não apresentação da documentação exigida. |
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Houve também interferências nos processos de contratos e convênios na implementação do Programa em 2002, dentre os fatores restritivos, citamos:
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Inadimplência - estados e municípios inadimplentes não celebram convênios. Muitas vezes são municípios e estados estratégicos para o fortalecimento do Programa. |
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Exigência de Contrapartidas - alguns estados e municípios consideram muito alto o percentual de contrapartida, alguns sugerem que os recursos humanos sejam aceitos como contrapartida. |
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Lentidão da tramitação - o processo entra no núcleo estadual, que encaminha para o FNS (Brasília). Este Fundo analisa a documentação e após encaminha para o Programa, para emissão de parecer e devolução para o FNS via secretaria executiva ou gabinete do ministro, conforme orientação. Quando faltam documentos e/ou formulários o próprio fundo entra em contato com o proponente para solicitar o envio e, em alguns casos, é solicitado que a área faça o contato com o proponente. Verificamos também que alguns processo são analisados pela área técnica, porém na hora da emissão do termo de convênio o projeto/processo é identificado como sendo de outro Programa.Este fato dificulta o acompanhamento do processo. |
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O controle se dá basicamente mediante o recebimento de relatórios e o acompanhamento por meio de contato direto com as coordenações estaduais e municipais de saúde mental.
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Um banco de dados atualizados está sendo organizado, com dados e informações sobre os serviços existentes e sobre as características de cada serviço, incluindo o seu desempenho, cobertura e produção. Uma das principais dificuldades no monitoramento refere-se ao reduzido número de técnicos da área para atender a demanda.
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O Programa tem estabelecido parcerias com diferentes instituições governamentais, representações de usuários e prestadores de serviços, para a formulação de políticas de atenção aos portadores de transtornos mentais. Alguns exemplos são as parcerias com o Ministério da Justiça, para a formulação do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário e da Política Nacional de Saúde para os Adolescentes que cumprem medidas socioeducativas.
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Muitas outras parcerias são estabelecidas, intra e intersetorial, como exemplo pode-se citar a parceria estabelecida com o Ministério Público na regulamentação da Lei nº 10.216, no que se refere a internação voluntária, involuntária e compulsória. Parceria com a Coordenação Nacional-DST/AIDS,na elaboração de estudo sobre prevalência de HIV/AIDS entre os pacientes internados em hospitais psiquiátricos e em atendimento nos CAPS - Centros de Atenção Psicossocial, com O MEC e Senad na elaboração de documento sobre habilidades necessárias para o curso de formação de técnicos em atenção aos portadores de transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas, Saúde da Criança, Saúde do Trabalhador, MJ, OPAS/OMS, Senad, PR, MP, Câmara dos Deputados, Associações, ONG, secretarias estaduais de saúde e municipais etc.
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Estas parcerias são fundamentais na execução de ações que atendam as reais demandas dos usuários e o oferecimento de atenção integral, considerando aspectos, sociais de garantia de direitos, de saúde, de assistência social, de educação etc.
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A área técnica tem realizado, sempre que possível, seminários e reuniões técnicas, com vistas ao aperfeiçoamento das equipes responsáveis pela implementação das ações. As principais dificuldades encontradas referem-se a questões de agenda e de recursos financeiros. Cabe destacar o interesse demonstrado pelos gestores estaduais e municipais em participar destas capacitações.
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Numa análise mais detalhada em relação a deficiência de recursos humanos, materiais e de infra-estrutura do Programa no exercício de 2002, percebe-se alguns fatores desta ordem que prejudicaram a sua implementação:
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Recursos materiais insuficientes. |
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Infra-estrutura inadequada. |
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Quantidade inadequada de recursos humanos na equipe gerencial. |
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Quantidade inadequada de recursos humanos nas equipes locais. |
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Insuficiente qualificação dos recursos humanos da equipe gerencial - é necessário investir na atualização da equipe técnica do Programa, embora os mesmos apresentem qualificação para a realização dos trabalhos. |
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Insuficiente qualificação dos recursos humanos das equipes locais - a formação de RH para a reforma psiquiátrica é uma das prioridades da área de saúde mental. Foi incluída a ação de capacitação de RH para a reforma psiquiátrica para o ano de 2003. A inclusão de tal ação possibilitará a formação, especialização e atualização das equipes que atuam na área de saúde mental, em especial as equipes dos novos serviços implantados. |
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No Conselho Nacional de Saúde existe a Comissão Intersetorial de Saúde Mental, da qual o gerente participa, enquanto representante do Ministério da Saúde. Além disso, a área tem canal aberto com diferentes movimentos e representações de usuários, profissionais, prestadores de serviços (movimento da luta antimanicomial, associação de usuários e familiares de saúde mental, conselhos profissionais, conselhos municipais e estaduais de saúde etc.).
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Ressalte-se a maciça participação e representação destes segmentos nos eventos e ações desenvolvidos pela área.
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Foi estabelecida parceria com a coordenação Disque-Saúde, que muito tem contribuído para conhecer a opinião dos usuários. Outra forma de avaliação da satisfação do usuário se dá por meio da participação de representantes da área no Conselho Nacional de Saúde e na Comissão Intersetorial de Saúde Mental. Finalmente, o Programa de Avaliação dos Serviços Hospitalares, constitui-se uma das principais fontes de pesquisa sobre a satisfação dos usuários com a atenção recebida.
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Além destas, está sendo organizado um instrumento de avaliação e acompanhamento dos serviços extra-hospitalares que foram cadastrados em 2002.
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