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O objetivo do Programa é garantir aos consumidores de planos ou seguros de assistência à saúde os serviços contratados e sua adequação ao estabelecido na regulamentação do setor.
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O Programa possui três indicadores, que são: Coeficiente de Denúncias de Segurados; Taxa de Operadoras Fiscalizadas; e Taxa de Cobertura da População.
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Todos apresentaram variações favoráveis e expressivas:
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| INDICADORES |
2000 |
2001 |
2002 |
Variações |
| Denúncias |
0,17 |
0,26 |
0,34 |
100% |
| Fiscalização |
39% |
64% |
70% |
79,5% |
| Cobertura |
16,54% |
18,10% |
20,30% |
21,1% |
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A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão responsável pela execução do Programa, é de criação recente (2000), porém demonstra, pela evolução dos indicadores, que está progressivamente adquirindo maior capacidade de atuação.
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O aumento do número de denúncias em 2001 deve-se à criação de um canal de comunicação com o consumidor, o disque ANS, criado neste ano. A diminuição do número de denúncias em 2002 é atribuída ao crescimento da taxa de fiscalização desde 2001, inibindo práticas irregulares, passíveis de denúncia. Em 2002, também foi realizada uma campanha de marketing institucional, com ênfase no consumidor de planos e seguros privados de saúde. Espera-se que em 2003 haja uma redução no número de denúncias recebidas, devido à apuração adequada das denúncias, atividade correlacionada à fiscalização de operadoras, a qual inibe práticas em desacordo com a legislação de saúde suplementar.
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O crescimento da taxa de fiscalização não é apenas quantitativo, mas também qualitativo, na medida em que houve aumento da fiscalização ativa, ou seja, aquela que não é originada de uma denúncia, em detrimento da fiscalização reativa, que diminuiu em quantidade, motivada tanto pela diminuição do número de denúncias, quanto pelo aumento das fiscalizações ativas. Também tem-se buscado o aperfeiçoamento da sistemática de fiscalização, priorizando aquelas derivadas de análise técnica, assistencial e econômico-financeira, que cresceram de 111, em 2001, para 942, em 2002. Além disso, foi criada a sistemática de fiscalização ativa, no primeiro semestre de 2002, de natureza bem mais abrangente, tendo sido efetuadas 185 fiscalizações desse tipo no referido exercício. Espera-se, desta forma, reduzir paulatinamente o número de fiscalizações reativas, oriundas de denúncias recebidas, de natureza mais restrita, que apresentou a seguinte variação: 8.028, em 2001; e 8.355, em 2002.
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Outro resultado que merece ser mencionado é o aumento da capacidade de garantir o cumprimento da legislação, por meio da normatização da aplicação de penalidades e da ampliação de seus impactos, através da instituição do Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta e Termo de Compromisso de Conduta.
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A Câmara de Saúde Suplementar passou a atuar de maneira cada vez mais sistemática e a ANS passou a utilizar-se de câmaras técnicas, para maior aprofundamento da discussão dos temas do setor, além de instituir a consulta pública como instrumento de debate.
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No âmbito da regulamentação, tornou-se obrigatório que todas as operadoras se utilizem do Regime de Competência para Registro Contábil, ao invés do Regime de Caixa que todas utilizavam, fazendo com que houvesse alterações no perfil de seus balanços, que passaram a ser de publicação também obrigatória. Isso não muda a realidade econômico-financeira das empresas, mas dá mais transparência e visibilidade a desequilíbrios já existentes.
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O indicador Taxa de Cobertura da População também apresentou evolução positiva, a qual pode ser creditada, parcialmente, à maior segurança contratual propiciada pela regulamentação e fiscalização da assistência prestada pelos planos e seguros privados de saúde. No entanto, vale recordar que o índice também é diretamente influenciado por importantes variáveis macroeconômicas, tais como o crescimento do Produto Interno Bruto e da renda disponível, especialmente nos segmentos de classe média.
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Em relação à situação inicialmente planejada para os indicadores, há que se considerar que a Saúde Suplementar se constitui em uma área de atuação governamental nova, cujo conhecimento ainda é reduzido e na qual o Estado esteve praticamente ausente nos últimos trinta anos, somente iniciando sua regulação efetiva em junho de 1998. Assim, tendo em vista a falta de estudos técnicos precedentes suficientes, não foram estabelecidos índices ao final do PPA para os indicadores Coeficiente de Denúncias de Segurados e Taxa de Cobertura da População. Apenas o indicador Taxa de Operadoras Fiscalizadas possui um índice previsto para 2003, o qual já foi superado em mais de 40%.
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É importante ressaltar que o ano de 2002 trouxe, para o Programa Saúde Suplementar, importantes conquistas, fazendo avançar a regulação de um setor que atinge diretamente 35,4 milhões de brasileiros. Foram editadas, em 2002, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, 21 Resoluções Normativas, duas Resoluções de Diretoria Colegiada, 112 Resoluções Operacionais, duas Súmulas Normativas e quinze diferentes Instruções Normativas. Mais do que números, cada uma dessas ações representa a atenção da ANS para um setor que cresceu e se desenvolveu com muitas distorções e, durante mais de trinta anos, quase que sem qualquer interferência do Estado.
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Dentre as ações do Programa, merecem destaque: o ressarcimento ao SUS, que encontrou um caminho mais concreto, sendo recolhidos pela ANS R$ 35 milhões, os quais foram repassados ao SUS; a revisão e aperfeiçoamento das primeiras normas editadas pela Diretoria Colegiada da ANS; e a ampliação da participação dos atores do setor em câmaras e consultas.
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Os avanços na metodologia empregada para o cálculo do reajuste por variação de custo dos contratos individuais e familiares, também merecem destaque. Como conseqüência, foi possível fixar um reajuste bastante próximo ao da média praticada no mercado de planos coletivos, fazendo repassar para o consumidor individual de planos e seguros privados de saúde o ganho da negociação obtida entre pessoas jurídicas.
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O aperfeiçoamento normativo e dos mecanismos de acompanhamento e controle das operadoras teve reflexos concretos e imediatos para o setor de saúde suplementar. Em 2002, a ANS instalou 74 direções fiscais, as quais geraram sete liquidações extrajudiciais decretadas, cabendo mencionar que a Agência orientou a absorção da carteira pelo mercado, a fim de evitar prejuízo à continuidade da assistência aos consumidores afetados. Por esse mesmo instrumento, em 2002 foram saneadas seis operadoras postas em direção fiscal, permitindo que seus consumidores mantenham seus planos de assistência à saúde em condições efetivas de receber o atendimento contratado.
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Mais importante, porém, é destacar o caráter preventivo das ações da ANS, pois são diversas as iniciativas adotadas com vistas a evitar que as operadoras cheguem ao estágio do regime especial. A guisa de esclarecimento - e para ilustrar melhor essa afirmação - a Agência já aprovou trinta Planos de Recuperação, dos mais de noventa exigidos, o que, juntamente com outras medidas, resultou o aumento do patrimônio das operadoras em acompanhamento na ordem de R$ 162 milhões, dos quais a maior parcela já integralizada.
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Os avanços obtidos em 2002, são refletidos nos principais resultados alcançados pelo Programa, listados a seguir:
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A fiscalização das operadoras de saúde suplementar contempla dois importantes projetos, denominados respectivamente Cidadania Ativa e Olho Vivo. Como resultado de ambos os projetos, a ANS realizou, no exercício de 2002, 9.573 ações de fiscalizações em 1.319 operadoras, que geraram a aplicação de 2.478 autos de infração. Das fiscalizações efetuadas, 8.846 referem-se a fiscalizações reativas geradas a partir de 12.028 denúncias recebidas, em sua maioria por meio do Disque ANS - Central 0800 de Atendimento ao Consumidor, e 942 foram derivadas de análise técnica, assistencial ou econômico-financeira. Já as fiscalizações pró-ativas, realizadas a partir do segundo semestre de 2002, no âmbito do Projeto Olho Vivo, totalizaram 185 ações. |
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A ANS centralizou as operações do ressarcimento ao SUS, estabelecendo em 2002 uma nova metodologia para o processo. Tal medida gerou um enorme esforço gerencial para a manutenção e sistematização do processo de ressarcimento, imprimindo um significativo incremento no volume de análises e prazos. Houve, assim, uma significativa evolução, da ordem de 87% no número de beneficiários identificados que receberam assistência do SUS, na comparação entre julho de 2001 e novembro de 2002. No mesmo período, houve um acréscimo de 1.412% no valor das cobranças às operadoras (de R$ 11,8 milhões para R$ 179,1 milhões) e de 689% nos valores efetivamente pagos pelas operadoras (de R$ 4 milhões para R$ 32 milhões). O objetivo do sistema de ressarcimento é recuperar os recursos financeiros gastos pelo SUS na prestação de atendimento a beneficiários de planos privados de assistência à saúde. |
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Como já citado, a forma de cálculo dos reajustes nos planos de saúde avançou bastante no exercício 2002. A ANS adota hoje o método que é conhecido como a regulação por padrão de comparação, que é a medida própria do mercado, sendo que, no caso da saúde suplementar, isto significou utilizar a média dos contratos coletivos. |
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Fruto de diversas câmaras técnicas (duas de reajuste e uma de sugestões de revisão técnica de preços), a ANS incluiu uma novidade em 2002. Após a instrução da Câmara Suplementar e contatos com as confederações médicas e entidades de consumidores, foi aberta a possibilidade de as operadoras aumentarem o valor das consultas dos médicos. Por esse motivo, as instituições de assistência à saúde privada tiveram a opção de receber mais 1,7% de reajuste se aumentassem em 20% os valores das consultas médicas. Dessa forma, a ANS procurou valorizar e qualificar o ato da consulta médica, que vem tendo o preço mais achatado ao longo do tempo, priorizando esse reposicionamento para obedecer a lógica do cuidado em saúde, considerando-se que a relação médico-paciente é a alavanca do bom atendimento. |
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Finalmente, para 2003 espera-se obter o aperfeiçoamento da ação Implantação do Modelo Normativo para as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, com a elaboração, publicação, institucionalização e acompanhamento de normas e procedimentos para a totalidade das operadoras, relativos à padronização de informações contábeis, a garantias financeiras e à habilitação ao registro definitivo. Espera-se que, no final de 2003, todas as operadoras do mercado estejam adotando a contabilidade padrão e já tenham garantias financeiras constituídas. Além disso, 90% das operadoras deverão ter acesso ao registro definitivo de operação.
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Para a ação Fiscalização e Monitoramento das Operadoras de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, espera-se um aumento significativo em sua eficiência e eficácia, mantendo-se a política de apuração integral de todas as denúncias registradas, por meio de fiscalizações reativas in loco, bem como pelo acréscimo de mais de 50% no número de fiscalizações pró-ativas realizadas, de 185, em 2002, para mais de trezentos, em 2003, junto às maiores operadoras de planos e seguros privados do País. Serão feitas análises técnicas prévias nessas operadoras e, em seguida, verificado in loco o cumprimento da totalidade da regulação a qual as mesmas estão sujeitas.
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O Programa é implementado de forma centralizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e tem como público-alvo direto os usuários de planos e seguros privados de saúde, as operadoras de saúde suplementar e as prestadoras de serviços de saúde e, indireto toda a população brasileira usuária do Sistema Único de Saúde - SUS.
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Vale destacar que as ações de regulação diretamente realizadas pelo Programa não refletem a sua enorme abrangência econômica e social. O dimensionamento exato do tamanho do mercado de saúde suplementar no País é tarefa ainda por concluir, mas estima-se que o setor privado - que é objeto da regulamentação propiciada pelo Programa Saúde Suplementar - movimente recursos anuais superiores a R$ 25 bilhões, os quais são gastos pelas operadoras de saúde suplementar para a prestação de serviços médicos, ambulatoriais e hospitalares, dentre outros, a seus quase 35 milhões de consumidores.
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A estratégia de implementação do Programa Saúde Suplementar é adequada, não necessitando de aperfeiçoamento conceitual, mas cumpre destacar que a mesma é centralizada, pois o mesmo é executado diretamente pela ANS, sem que haja articulação ou repasses de recursos para estados e municípios.
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A ANS é uma agência reguladora, vinculada ao Ministério da Saúde, e assim incorpora à implementação do Programa as vantagens inerentes a esse novo instrumento de atuação do Estado: maior poder de atuação; autonomia administrativa, financeira e política, expressas por uma arrecadação própria, decisões em Diretoria Colegiada, cujos membros têm mandato definido em lei e, por último, o poder legal dado às agências reguladoras em relação à efetivação de suas resoluções.
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A ANS possui, ainda, importantes instrumentos para discussão e validação da regulamentação, sempre recorrendo às diretrizes estabelecidas pela Câmara de Saúde Suplementar e valendo-se também dos instrumentos das câmaras técnicas, para maior aprofundamento de temas, e das consultas públicas, como foro privilegiado de debate.
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Finalmente, o contrato de gestão, instrumento contratual pactuado entre a ANS e o Ministério da Saúde, e que estabelece metas detalhadas de execução, complementa o processo e permite o adequado cumprimento do Programa Saúde Suplementar.
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O Programa Saúde Suplementar possui padrão de financiamento adequado, pois é custeado em sua maior parte por recursos fiscais, arrecadados diretamente pela ANS, por meio da cobrança de taxas pelos serviços prestados às operadoras de saúde suplementar. Não há ações descentralizadas em execução por outros órgãos ou parceiros, pois a execução é realizada diretamente pela ANS. Para essas ações, há diversos mecanismos gerenciais de controle de desempenho, dentre os quais se destaca o Contrato de Gestão, celebrado com o Ministério da Saúde, e que estabelece diversos indicadores e metas a serem atingidas no período 2000 a 2003.
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A ANS desenvolveu, entre os anos 2000 e 2002, várias ações de capacitação envolvendo seus quadros técnicos, tanto aqueles localizados em sua sede, como em seus núcleos regionais. Tais ações encontram-se estruturadas em torno do plano de capacitação do órgão, o qual possui inclusive norma própria, e impactaram muito favoravelmente na execução do Programa Saúde Suplementar, haja vista o reduzido contingente de especialistas em saúde suplementar existente no País.
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Nos seus quase três anos de atuação, o Programa vem progressivamente desenvolvendo e aperfeiçoando ferramentas de geração e disseminação de informações, a fim de integrá-las aos canais de comunicação com a sociedade, dando condições a esta de se manifestar, opinando (nas câmaras técnicas participativas, formada por especialistas com notório saber e atores do setor de saúde suplementar, e de conselhos deliberativos e consultivos) ou dirimindo e esclarecendo dúvidas específicas do setor (por meio do Disque ANS - Central de Atendimento 0800, do Portal da ANS na internet, por correio eletrônico, cartas, telefone, fax etc., tanto em sua sede, como em seus núcleos de atendimento regionais).
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Vale ressaltar, ainda, a existência do Conselho de Saúde Suplementar, composto pelos Ministros de Estado da Saúde, Justiça, Fazenda e Planejamento, que atua como órgão consultivo e deliberativo, com competência para supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS.
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No que se refere à satisfação do público-alvo de usuários de planos/seguros de saúde, foi realizada, no final de 2001, pesquisa de opinião pública, com abrangência nacional, especialmente contratada, na qual foi detectado um índice de satisfação de 58% dentre aqueles que procuraram a ANS para se informar ou reclamar de seus planos de saúde suplementar. Como o percentual de usuários que já entraram em contato com a Agência ainda é reduzido, esse índice de satisfação poderá ser considerado apenas a partir de uma série histórica, a ser construída a partir das próximas pesquisas de opinião. Nesse sentido, a ANS deverá realizar brevemente nova pesquisa amostral de opinião, procedimento esse que pretende institucionalizar em base anual.
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A Central de Atendimento 0800, Disque ANS, criada em julho de 2001, também é importante canal de comunicação com os usuários e fonte de informações sobre a satisfação do público-alvo, pois já registrou mais de 43 mil atendimentos desde sua criação, os quais apresentam um índice de 81% de consultas solucionadas diretamente.
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Por outro lado, no que concerne ao público-alvo de operadoras de planos de saúde suplementar e afins, há área de atendimento própria na ANS, prevendo-se que serão registrados até o final de 2002 mais de 10 mil atendimentos, sendo que o tempo médio de retorno às consultas efetuadas considerado excelente pelos usuários.
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É importante, ainda, analisar o contexto de execução do Programa. Os recursos materiais e a infra-estrutura foram adequados à implementação do Programa. Por outro lado, a ausência de um quadro de pessoal permanente afeta a ANS como um todo, inclusive na área administrativa, que está incumbida de licitar, contratar e gerir os recursos materiais e a infra-estrutura do Programa. Dessa forma, dificuldades de pessoal na área administrativa geram, por vezes, impacto negativo na capacidade de contratar os serviços e adquirir os bens necessários. A deficiência no quadro funcional da Agência deve-se ao fato de a mesma estar impossibilitada de preencher seu quadro de pessoal permanente, por conta de Ação Direta de Inconstitucionalidade impetrada junto ao Supremo Tribunal Federal, a qual a impossibilita, às agências reguladoras, a realização de concurso público.
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