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Programas do Macroobjetivo:
Descrição do Macroobjetivo
O macroobjetivo consubstancia a atuação do governo brasileiro na área da Saúde, por meio de trinta e cinco programas, cujos objetivos vão desde prevenção e controle de inúmeras doenças à promoção da saúde dos cidadãos em diferentes faixas etárias. Para melhor entendimento da complexidade do desafio brasileiro na área de saúde, é importante conhecer duas referências para implementação das políticas de saúde: a Constituição de 1988, que consagrou uma concepção do direito à saúde que é bastante abrangente nos artigos 196, 197, 198 e 199; e a definição que a Organização Mundial da Saúde - OMS faz do termo saúde: "A Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não somente a ausência de afecções e doenças" . Essa definição é certamente tão abrangente que não permite uma demarcação clara das políticas de saúde; com base nessa definição, toda política seria política de saúde. Por outro lado, ela pode ser útil para ampliar o escopo das preocupações de políticas, ultrapassando a definição restritiva de saúde simplesmente como ausência de doença, e nesse sentido alertar para a necessidade de se pensar em programas mais voltados para a reversão dos fatores de risco para a saúde da população.
Ao dar conseqüência a esses quatro artigos, o Sistema Nacional de Saúde, ou seja, o conjunto de serviços e ações de saúde disponível a toda a população brasileira, compõe-se de dois sistemas paralelos; o Sistema Único de Saúde - SUS, que é o sistema público e gratuito de saúde, e o sistema privado de saúde, constituído por uma variedade de formas de contratos privados entre os indivíduos e empresas prestadoras de serviços de saúde, além das clínicas e consultórios particulares, onde o indivíduo acessa, sob pagamento direto, os profissionais de saúde. Esses dois sistemas são complementares em vários aspectos, porém concorrentes em inúmeros outros.
No sistema privado de saúde o mercado, sob regulamentação estatal, estabelece as regras de acesso e utilização dos serviços; no entanto, ele não precisa ser universal e igualitário. No SUS, por outro lado, o acesso às ações e serviços deve ser universal e igualitário. Essa dualidade entre os dois sistemas deve suscitar no gestor público a preocupação com relação a possíveis incentivos perversos ao bom atendimento na área de saúde, como por exemplo: um plano de saúde terá fortes incentivos em transferir para o SUS os procedimentos de maior custo entre seus segurados, uma vez que isso diminui seus custos e os mesmos têm direitos assegurados no SUS.
Embora o conceito de acesso aos serviços de saúde tenha como referência o grau de facilidade com que alguém obtém esses serviços e logo deva ser quantificado através de coisas tais como a distância da casa do usuário aos serviços, ou o preço que tem de pagar por estes, os resultados de utilização efetiva do sistema podem ser vistos como a materialização do acesso. Diferenças na utilização devem estar revelando diferenças no acesso.
Os dois procedimentos mais utilizados no atendimento à saúde são as consultas médicas e as internações hospitalares. As Tabelas 1 e 2 mostram, respectivamente, a distribuição das mesmas entre as regiões brasileiras e os quintos de renda domiciliar per capita, onde Q1 é o quinto da população mais pobre e Q5 é o quinto mais rico.
Um primeiro ponto a ser observado na Tabela 1 são as dimensões relativas
entre os dois sistemas, em termos de consultas médicas: o SUS respondeu
por 63,3% de todas as consultas médicas utilizadas pela população
brasileira, no ano de referência, enquanto o Sistema Privado apenas
36,7%. As três primeiras linhas da Tabela, (correspondentes à população
sem divisão por classes de renda), mostram uma desigualdade regional
muito grande no Sistema Nacional de Saúde, uma vez que na Região Sudeste
o número de consultas por habitante ano é 4,1 enquanto que na Região
Norte é apenas de 1,6. Essa desigualdade é bem menor no SUS (2,3 para
1,2 respectivamente) do que no sistema privado (1,8 para 0,4), mostrando
que o sistema público tende a ser mais igualitário regionalmente do
que o privado. Analisando a Tabela no sentido das colunas, ou melhor,
mostrando as desigualdades apenas de renda, vê-se que o SUS tem utilização
maior entre os 80% mais pobres da população brasileira e isso vale
para todas as regiões com exceção da Sudeste, onde as consultas do
sistema privado superam as do SUS já em Q4. Em Q5, os 20% mais ricos,
o sistema privado prevalece em relação ao SUS. Estes números sugerem
que os ricos, que têm opção de escolha entre os sistemas, preferem
usar o sistema privado, ou seja, preferem pagar pela consulta a serem
atendidos no SUS.
Com relação às internações hospitalares, Tabela 2, o SUS responde por 66,9% e o sistema privado por 33,1%, uma proporção muito parecida com as consultas. Portanto, o SUS responde por dois terços do atendimento do Sistema Nacional de Saúde. Com relação às desigualdades regionais, vale o mesmo das consultas, ou seja, as desigualdades no sistema privado são maiores do que no SUS. Com relação às diferenças de renda, análise vertical, é importante salientar o fato de que em todas as regiões, com exceção da Norte, os pobres são mais internados do que os ricos, sugerindo que estes apresentam melhores condições de saúde do que aqueles. Essas evidências são largamente corroboradas pela literatura especializada, o que torna mais grave o fato da utilização das consultas médicas ser menor entre os pobres no SUS.
É necessário, portanto, um grande esforço das políticas públicas da área da saúde no sentido de garantir maior aproximação entre o cidadão e os médicos do SUS.
Uma das formas de classificar os programas, para dar uma idéia de prioridade nas ações do Governo relacionadas ao macroobjetivo, é hierarquizálos com base no percentual do gasto do programa em relação aos gastos totais. Utilizando esse critério, nada menos que 91% dos gastos em 2001 foram aplicados em apenas quatro Programas:
O Programa Atendimento Ambulatorial, Emergencial e Hospitalar (68,5% dos gastos) foi concebido com a finalidade de garantir a cobertura assistencial integral no SUS. O objetivo deste programa é: "promover o acesso eqüitativo e universal da população aos serviços ambulatoriais, emergenciais e hospitalares no Sistema Único de Saúde - SUS". Este importante programa constitui, por assim dizer, a espinha dorsal do SUS e, como visto nas análises acima sobre consultas e internações, tem uma função fundamental na promoção do acesso aos serviços de saúde. Não obstante, essas análises mostram que a utilização do sistema ainda é muito desigual entre as regiões, sugerindo que o mesmo apresenta-se insuficiente para revertê-la. O fato das pessoas mais ricas preferirem utilizar o sistema privado é um indício de que a qualidade do atendimento no SUS precisa melhorar ainda mais. Apesar de necessário, esse programa parte de uma concepção passiva dos serviços de saúde, ou seja, dada uma rede hospitalar e ambulatorial, trata-se de financiar o funcionamento dos mesmos para atender a população que demanda os serviços.
O Programa Saúde da Família - PSF (15,5% dos gastos), por sua vez, parte de uma concepção mais ativa dos serviços de saúde, na medida em que as unidades básicas de saúde da família são responsáveis por um determinado território (um bairro, ou parte de um bairro) onde vive um número determinado de pessoas. Todas as famílias deste território são cadastradas pelas equipes de saúde da família e agentes comunitários de saúde. A partir do cadastramento, a equipe realiza um diagnóstico da comunidade que está sob sua responsabilidade, identificando quais são as pessoas ou famílias que precisam de atenção especial; assim, o trabalho desta equipe possui um forte potencial para identificar problemas coletivos. Além disso, se cada família tiver como referência uma equipe de saúde perto de sua residência, que possa orientá-la sobre os procedimentos adequados para resolver pequenos problemas de saúde, inclusive se é necessário ir a um hospital ou não, é provável que as filas nos hospitais e ambulatórios sejam fortemente diminuídas e os indivíduos sintam-se mais seguros com relação a sua saúde. Portanto uma maior integração desses dois programas racionalizaria sobremaneira o SUS como um todo.
Deve-se citar ainda dois programas, cujos recursos são bem menores que os acima, mas que tiveram forte impacto na consecução do macroobjetivo: Prevenção, Controle e Assistência aos Portadores de Doenças Sexualmente Transmissíveis e da Aids (3,5% dos gastos), que tem colocado o Brasil numa posição de destaque no cenário internacional, e Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Vetores (3,5% dos gastos), este último precisa ser reavaliado em suas ações e forma de implementação, pois o objetivo do programa - reduzir a mortalidade por doenças transmitidas por vetores - não tem sido alcançado, como mostram os últimos números da epidemia de dengue, por exemplo.
Conclui-se, do que foi apresentado, que o Ministério da Saúde, por meio de seus programas, tem demonstrado grande acuidade na identificação dos problemas de saúde e no equacionamento dos mesmos.
No entanto, esses esforços podem ser melhorados se algumas iniciativas forem tomadas:
- Fortalecer o Programa Saúde da Família na função de estruturante das ações do Ministério, universalizando-o. Este programa aproxima o usuário dos serviços, possui maior potencial resolutivo para problemas cotidianos e humaniza o atendimento. Além disso, suas informações podem servir como guia para o sistema de referência hospitalar.
- Melhorar a regulamentação de pagamentos dos atendimentos realizados pelo sistema público aos segurados do sistema privado, cobrando das seguradoras os atendimentos realizados gratuitamente.
- Melhorar as ações do sistema de vigilância epidemiológica, dotando os municípios de capacidade de vigilância e ação e incrementando a fiscalização das secretarias municipais de saúde.
- Orientar a oferta de serviços de saúde, priorizando as localidades identificadas pelo Programa Saúde da Família e desburocratizando o acesso aos recursos para obras e equipamentos hospitalares e ambulatoriais.
- Estimular e divulgar hábitos que promovam uma vida mais saudável, aumentem a capacidade de autocuidado, e diminuam o risco e exposição a problemas de saúde, como fazem, por exemplo, as campanhas antitabagismo.
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